| Перелом кости | |
|---|---|
 |
|
| Внешний вид и соответствующее рентгеновское изображение перелома | |
| МКБ-10 | T14.2 |
| МКБ-9 | 829 |
| DiseasesDB | 4939 |
| MeSH | D050723 |
Перело́м ко́сти — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочностные характеристики травмируемого участка скелета. Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.
Тяжесть состояния при переломах обусловлена размерами поврежденных костей и их количеством. Множественные переломы крупных трубчатых костей приводят к развитию массивной кровопотери и травматическому шоку. Также больные после таких травм медленно восстанавливаются, сроки выздоровления могут составлять несколько месяцев.[1]
Содержание |
Переломы костей является довольно распространённым типом травмы в живой природе.
Переломы костей у человека ничем принципиально не отличаются от переломов у позвоночных животных. Далее рассматриваются переломы на примере человеческого организма, все приведённые методики и признаки, с поправкой на особенности скелета, могут быть отнесены ко всем позвоночным животным.
Проблема лечения переломов всегда являлась значимой, как для отдельного индивида, так и для социума. Во всех человеческих цивилизациях есть аналог профессии костоправа — человека, который профессионально занимается восстановлением сломанных конечностей людей и животных. Так, при анализе 36 скелетов неандертальцев, имеющих переломы, только у 11 результаты лечения перелома признаны неудовлетворительными. Это показывает, что уже на таком уровне развития эффективность медицинской помощи при переломах превышала 70 %, первобытные люди знали о переломах и умели их лечить.[L 1]
Основные принципы лечения переломов не изменились с эпохи античности[L 2][2], хотя современная хирургия и позволила восстанавливать анатомическую структуру костей при сложных, вколоченных, многооскольчатых переломах, переломах, неправильно консолидировавшихся, без должной репозиции, и многих других видах травм[L 3].
Типы переломов классифицируют по нескольким критериям, это связано с отсутствием единых причин и локализации переломов.
В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:
Также наиболее распространённые типы переломов имеют общепринятые названия — по имени автора, впервые их описавшего.
Так например перелом шиловидного отростка лучевой кости, называется переломом Коллеса, так же к довольно известным типам травм верхней конечности относятся, перелом Монтеджа возникающий при переломе локтевой кости в верхней трети, и вывихе головки лучевой кости, с повреждение ветви лучевого нерва. И перелом Голеацци представляющий собой перелом лучевой кости в нижней трети с разрывом дистального радио-ульнарного сочленения и вывихом в этом суставе.[4][5]
В детском и юношеском возрасте наблюдаются переломы по неокостеневшей ростковой (эпифизарной) линии — эпифизиолизы. В пожилом возрасте переломы происходят при значительно меньшей травмирующей нагрузке, и сроки реабилитации увеличиваются, это связанно с изменением соотношения минерального и органического компонента кости.
Переломы костей возникают в результате нагрузки, превышающей предел прочности данного элемента скелета. Для каждой кости, по разным осям, имеются свои величины предельной нагрузки. В зависимости от направления вектора приложения силы могут происходить разные типы переломов. Например, если удар приходится перпендикулярно трубчатой кости, то возникает поперечный перелом, при приложении вектора силы параллельно оси кости, возникают продольные и оскольчатые переломы.[6]
Соотношение различных типов переломов менялось с течением времени, так например, если до массового внедрения автомобильного транспорта бамперные переломы голени, и разгибательные переломы шейных позвонков встречались довольно редко, а теперь они составляют значительный процент переломов при автомобильных травмах.[7][8]
С развитием техники возрастают энергии, которыми может управлять человечество, мощность современных технических устройств значительно превышает прочностные свойства человеческого скелета. В настоящее время стало вполне обыденным воздействие на человека энергии такого порядка, которая всего лишь сто лет назад была бы уникальной или вовсе невозможной. В связи с этим, по мере роста уровня технического развития, перед травматологией и ортопедией ставятся новые, всё более сложные задачи.[9][2]
Существуют типичные локализации переломов. Как правило, они находятся в тех местах, где кость испытывает наибольшую нагрузку, или там, где её прочность ниже. К наиболее распространённым переломам относятся:
Помимо этих локализаций возможны и многие другие, фактически любая кость может быть сломана в любой точке на всем её протяжении.[L 4]
Костная ткань представляет собой сочетание минерального и органического компонента. Состав кости достаточно сложен, органическая часть кости составляет 30 % её массы, минеральная 60 %, на воду приходится 10 %. Минеральный компонент обеспечивает прочность и состоит преимущественно из кальция, фосфора и микроэлементов. Органический компонент представляет собой коллаген, который делает кость более эластичной. Прочность коллагена на растяжение 150 кг/см², прочность при надрезе 680 кг/см² разрывное удлинение 20-25 %, при нагревании коллагеновые волокна сокращаются примерно на треть своей длины.[L 5] Трубчатые кости наиболее устойчивы к нагрузке вдоль своей оси. Губчатые менее прочны, но одинаково устойчивы к нагрузке по всем направлениям.
При переломе костной ткани возникает кровотечение, которое довольно плохо останавливается из-за того, что сосуды фиксированы в минеральной части кости, и не могут спадаться. Объём кровотечения зависит от типа перелома и его локализации, так, например, при переломах костей голени пострадавший теряет 500—700 мл крови. В результате этого кровоизлияния формируется гематома, которая впоследствии окружает костные отломки[3].
В месте кровотечения возникает отёк и происходит выпадение нитей фибрина, которые послужить впоследствии основой для формирования белкового матрикса костной ткани. Остановка кровотечения из костной ткани представляет собой довольно сложную задачу, и в условиях сложных оскольчатых открытых переломов возможна только в оборудованной операционной.[L 6]
Травматический перелом — представляет собой повреждение структуры костной ткани, под воздействием внешней силы превышающей стандартные прочностные характеристики повреждённого элемента скелета. Данный тип переломов является наиболее распространённым в настоящее время.[10] Возникать он может по множеству причин. Начиная от падения с высоты и заканчивая огнестрельными ранениями. Наиболее тяжёлыми считаются сочетанные и комбинированные переломы. Когда происходят переломы нескольких костей, или переломы сочетаются с другими повреждениями, например ранами или ожогами.
Патологический перелом кости (в отличие от травматического) — перелом кости в зоне её патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием) — опухолью, остеомиелитом, остеопорозом и др.
Наиболее ярким анамнестическим симптомом, свидетельствующим о патологическом характере, является возникновение перелома от неадекватной по силе травмы (или без травмы). В ряде случаев в анамнезе можно выявить боли или дискомфорт в данной области, предшествующий перелому. Более достоверны в диагностике патологического характера перелома методы рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В отдельных случаях природу патологического процесса, вызвавшего перелом, позволяет установить только биопсия.[11]
После возникновения перелома происходит нарушение целостности кости, возникает кровотечение и сильная болевая импульсация. При полных переломах трубчатых костей происходит также смещение костных отломков. Это явление связанно с тем, что при возникновении болевой импульсации мышцы рефлекторно сокращаются, а так как они крепятся к костям, то они тянут за собой концы костных отломков, усугубляя тяжесть травмы и зачастую приводя к дополнительным повреждениям. В области закрытого перелома формируется гематома, а при открытом переломе развивается довольно интенсивное наружное кровотечение. Чем более массивен мышечный слой в районе сломанной кости, тем более трудна репозиция костных отломков и их удержание в правильном положении для адекватного восстановления.[L 7]
Срастание отломков при переломе сопровождается процессом образования новой ткани, в результате которого появляется костная мозоль. Сроки заживления переломов колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от возраста (у детей переломы срастаются быстрее), общего состояния организма и местных причин — взаимного расположения отломков, вида перелома и т. д.
Восстановление костной ткани происходит за счёт пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (адвентиции сосудов).[L 8]
В процессе регенерации можно выделить 4 основные стадии.
На месте перелома формируется костная мозоль. Выделяют 4 вида костной мозоли.
Тип сформировавшейся костной мозоли зависит от регенерационных способностей человека и локализации перелома.[L 9]
Диагностика переломов относительно простое мероприятие, с которым может справится каждый человек. Есть относительные и абсолютные признаки перелома, относительные являются ориентировочными, и позволяют только заподозрить травму данного типа. Абсолютные признаки подтверждают факт перелома, и позволяют отличить его от других, похожих по клиническим признакам травм.
Поставить диагноз перелом, позволяет наличие вполне определенных, критериев. Перелом является диагнозом выставляемым клинически, и только подтверждаемым рентгенологически.
Рентгеновское исследование даёт возможность более точно установить вид перелома и положение отломков. Рентгенография является стандартом диагностики, при подтверждении перелома, именно наличие рентгеновского снимка, повреждённого участка, является объективным подтверждением факта перелома. На снимке должны быть изображены два сустава, расположенные дистальней и проксимальней места поражения, кость должна быть изображена в двух проекциях, прямой и боковой. При соблюдении этих условий рентгеновское исследование будет адекватным и полноценным, возможность ошибочной интерпретации снимка будет минимальна.[L 10]
|
На представленной рентгенограмме изображен перелом большеберцовой кости подвергшийся хирургическому лечению, 4 снимка в 2 проекциях, на первой паре снимков большеберцовая кость и коленный сустав (сустав расположенный проксимальней места перелома), на второй паре снимков, голеностопный сустав (сустав расположенный дистальней места перелома) Кости фиксированы путем наложения металлической балки, закрепленной в костной ткани с помощью 4 болтов, по 2 дистальней и проксимальней места перелома. Такая конструкция позволят фиксировать кости относительно друг друга, и обеспечить адекватную регенерацию. После формирования костной мозоли металлическая пластина обеспечивающая фиксацию будет удалена.
Своевременное оказание медицинской помоши, имеет очень важное значение, вовремя оказанная медицинская помошь может спасти жизнь пострадавшему и предотвратить развитие серьезных осложнений. Зачастую опасны не сами переломы, а сопровождающие их патологические состояния, такие как травматический шок и кровотечение.
Человек, оказываюший первую доврачебную помощь, осуществляет следуюшие действия:
Первая врачебная помощь может быть оказана как на месте, так и в травмпункте или стационаре. Целью на данном этапе является объективная оценка тяжести состояния пострадавшего, предотвращение или борьба с осложнениями травмы, определение объёма дальнейшего лечения.
При подозрении на наличие у пострадавшего перелома врач проводит следующие мероприятия:
При осуществлении транспортной (временной) иммобилизации конечностей, человек осуществляющий её, соблюдает следующие правила.
Необходимость в квалифицированной медицинской помощи возникает при сложных оскольчатых переломах, когда удержание костных отломков в правильном положении, затруднено или невозможно без специализированных методов лечения. При лечении переломов как консервативным так и оперативным методом каждые 5-7 дней проводится рентген-контроль — оценивается эффективность репозиции и регенерации.[L 11]
Лечение переломов может включать в себя следующие мероприятия:
Боль является сигналом повреждения, но после превышения определённого порога она становится опасна. Поэтому при любой травме, в том числе и переломах, нужно иметь возможность контролировать интенсивность болевых ощущений.
При переломах эффективное обезболивание может быть достигнуто только сочетанием препаратов для общего наркоза и местной анестезии. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки: общий наркоз проще в исполнении, но более токсичен и менее избирателен; местная анестезия при переломах требует отточенной техники исполнения, особенно в сложных локализациях, например, при переломах позвоночника. Так же следует отметить, что поддерживать местную анестезию более сложно и трудоёмко, чем общее обезболивание.[L 12]
Методы консервативного лечения переломов известны человечеству с древности, и практически не изменились с античных времён. Их можно условно разделить на три группы.
Иммобилизационные (фиксационные) — использование гипсовых повязок (или полимерных аналогов) после закрытой репозиции или без репозиции, если перелом без смещения.
При формировании иммобилизирующей повязки выделяют следующие этапы:
Последний пункт особенно важен. После наложение повязки может развиться отёк мягких тканей, и при появлении признаков отёка на дистальных частях конечности следует произвести продольное рассечение повязки, для предотвращения развития трофических изменений.[L 13]
Использование разных видов вытяжения — скелетного, реже — манжеточного, лейкопластырного, клеевого. Целью тракции является создание вытяжения, которое призвано нейтрализовать действие мышечных пластов, крепящихся к костным отломкам, предотвратить смещение их друг относительно друга и создать условия для адекватной регенерации костной ткани.
Скелетное вытяжение представляет собой метод тракции, при котором груз, обеспечивающий поддержание костных отломков в положении, оптимальном для регенерации, крепится к спице, проведённой через кость. Так, например, при переломах голени спица проводится через пяточную кость. При переломах бедра — через бугристость большеберцовой кости.
Груз представляет собой, как правило, набор круглых пластин заданной массы, надетых на стержень. Масса пластин стандартна и составляет 500 и 1000 граммов. Он соединяется с металлическим тросом, который соединён с пружинным демпфером. Задачей демпфера является гашение колебаний, неизбежно возникающих при движении пациента в постели и смещении груза.
Скелетное вытяжение обладает как своими достоинствами, так и недостатками. К достоинствам относится относительная простота исполнения и эффективность тракции, надёжность фиксации груза. Недостатком является длительная вынужденная иммобилизация пациента, негативно сказывающаяся на его общем состоянии.
Прочие методы вытяжения применяются относительно редко из-за своей низкой эффективности. Это связано с невозможностью при данных методах фиксации крепления груза массой более 4—5 килограммов. Соответственно оно может быть применено только при переломах небольших костей, которые могут быть адекватно репонированы и без тракционных методов лечения.
Принципы одинаковы для всех тракционных методов: дистальней места поражения крепится груз, обеспечивающий адекватное вытяжение. Масса груза зависит от кости, для которой проводится тракция. Виды вытяжений отличаются только способом крепления груза.[L 14]
Функциональными называются методы лечения без иммобилизации или с минимальной иммобилизацией повреждённого сегмента. Применяются относительно редко — в случае переломов небольших костей или трещин в трубчатых костях. Заключаются в обеспечении относительного покоя поражённого участка.
Методы оперативного лечения возникли относительно недавно. Так, в России первая операция остеосинтеза была проведена в 1805 году Е. О. Мухиным.[L 15]
Зачастую переломы губчатых костей не могут быть адекватно востановлены консервативными методами лечения. Так например переломы костей свода черепа требуют проведения металоостеосинтеза, а переломы верхней или нижней челюсти, для адекватного репанирования, зачастую нуждаются, в аппаратх внешней фиксации.
В случае неадекватности восстановления кости после проведенного лечения допускается повторная репозиция. В условиях операционной производиться аккуратное разрушение неправильно сросшейся кости, и затем применяется один из хирургических методов лечения. Выбор методики осуществляется врачом в зависимости от ситуации локализации перелома, состояния пациента, и многих других факторов.
Как вспомогательные методы лечения, проводятся лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение. Сроки восстановления при переломах во многом определяются сложностью и локализацией перелома. Они колеблются в интервале от нескольких недель до нескольких месяцев. Некоторых случаях востановление после перелома не происходит, формируется ложный сустав. В таких ситуациях применяют различные методы эндопротезирования.[L 16]
 |
Статья является кандидатом в хорошие статьи с 29 ноября 2008. Возможно, требуется доработка статьи. |
